МЕНЮ

Место рентгенологического исследования в современной диагностике заболеваний желудка

 

П.В.Власов,
профессор, Президент Российской ассоциации радиологов

Рентгенологическое исследование на протяжении многих десятиле­тий было единственным средством выявления различных заболеваний желудка на ранних стадиях. Это касается прежде всего рака, язвы, полипов и гастрита. Совершенствовались методики рентгенологического исследования, изучалась рентгеносемиотика. Все это давало основание к оптимистическим заявлениям. Маститые рентгенологи заявляли, что в лучших клиниках мира (то есть в тех, где они занимали ведущие по­зиции) возможности рентгенологического метода в диагностике рака желудка достигают 95-98%. А причины запущенности относились на счет бессимптомного течения рака желудка и поздней обращаемости больных. Надо признать, что эти заявления не имели под собой серьезной науч­ной основы и носили скорее декларативный характер. Доказательством тому служили результаты лечения. Несмотря на определенные успехи рентгенологии в области гастроэнтерологии в значительной мере приукрашенные желанием сохранить «честь мундира», отдаленные ре­зультаты лечения злокачественных опухолей желудка оставались мало утешительными. Запущенность рака желудка долгое время составляла 90%, а пятилетнее выживание не превышало 5%.

Серьезное исследование по выяснению реального положения дел в области диагностики рака желудка, проведенное в начале 70-х годов Минским онкологическим институтом под руководством академика Н.Н. Александрова, показало, что реальное положение дел с диагности­кой рака желудка весьма неутешительно. На счет скрытого течения в какой-то степени можно отнести не более 10% запущенности рака же­лудка. Позднее обращение к врачу имело место в 36% случаев, а более чем у половины больных причиной запущенности явились те или иные врачебные ошибки, причем не последнее место в этом играла неправильная трактовка рентгенологических данных.

Результаты этой работы почему-то прошли незамеченными, не послужили в качестве отправного пункта для переоценки ценностей и не были приняты в качестве руководства для пересмотра всей системы диагностики и профилактических осмотров. А между тем, научно-техни­ческий прогресс вскоре расставил все точки над i.

Положение резко изменилось с появлением новых гибких гастроскопов на волоконной оптике. Новый метод, получивший название фиброгастроскопии позволил перевести эндоскопию на поток и применить ее не только в качестве средства верификации диагноза, но и как метода массовых профилактических осмотров. С начала 60-х годов – фиброгастроскопия становится серьезным конкурентом рентгенологическому исс­ледованию .

Широкое применение гастрофиброскопии показало, что эндоскопия по результатам превосходит ту рентгенологию, которая базировалась на традиционных методах исследования. Обладая способностью выявлять малейшие изменения слизистой оболочки желудка и, к тому же, распола­гая возможностью брать материал для гистологического исследования, эндоскопия открыла возможность выявлять рак желудка на самых ранних стадиях развития. Правда, очень скоро пришлось убедиться, что даже безукоризненно проведенная гастроскопия нередко ведет к ошибкам в тех случаях, когда рентгенологическое исследование однозначно указывает на наличие рака желудка. Целенаправленные исследования пока­зали, что около трети случаев малого рака при эндоскопическом осмотре не выявляется. Причина таких расхождений заключается в том, что эндоскопия, обладая прекрасной способностью осматривать внутреннюю поверхность желудка не может выявлять подслизистые процессы. А между тем рак желудка в большинстве случаев возникает из глубоких слоев слизистой оболочки и распространяется преимущественно внутристеночно. При рентгенологическом исследовании инфильтративно растущие опухоли выявляются без особого труда по изменению рельефа внутренней поверхности желудка (даже если слизистая оболочка сохранена), по деформации контуров и изменению формы же­лудка, причиной которых является ограничение эластичности и способ­ности к растяжению пораженного сегмента желудка. При рентгенологи­ческом исследовании в этих случаях удается видеть ригидность стенки и нарушение перистальтики. Все это является прерогативой исключи­тельно рентгенологии, но не гастроскопии. Только в тех случаях, когда появляется изъязвление слизистой или экзофитный компонент опухоли гастроскопия без труда обнаруживает изменения. Однако одно­го выявления изменений внутренней поверхности желудка недостаточно для того, чтобы установить правильный диагноз. Дело в том, что мно­гие макроскопические изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании или при гастроскопии, не имеют специфической картины. Язвенная ниша, если она не окружена бугристым опухолевым валом, при гистологическом исследовании может оказаться как доброкачественной, так и злокачественной. На первый взгляд доброкачественный полип мо­жет оказаться озлокачествленным полипом или полипоидным раком. В связи с этим, гастроскопия обязательно должна сопровождаться биопсией из многих точек края язвы или из основания полипа.

Но и биопсия, эксцизионная или пункционная, не обеспечивает 100% результат. При раке желудка положительные результаты биопсии можно получить не более чем у 80% больных с эндофитным раком. Пункционная биопсия при этой форме рака дает положительные результаты не более чем в 40% случаев. Так или иначе, широкое применение эндоскопии послужило основанием к переоценке результатов рентгенологического исследования и поиску путей его совершенствования. Японцы оказались инициаторами создания новой усовершенствованной методики рентгенологического исследования на основе двойного контрастирования, которая на порядок повысила разрешающую способность рентгенологичес­кого исследования. Побуждающим мотивом к изменению методики рентгенологического исследования явилась необходимость организации массовых профилактических осмотров населения на предмет выявления рака желудка. Дело в том, что в Японии рак желудка является своего рода краевой патологией. Среди всех онкологических заболеваний удельный вес рака желудка составил 40%. Для этих целей был создан специальный рентгеновский аппарат (гастрофлюорограф) с дистанционным управ­лением, который позволил регистрировать изображение с экрана электронно-оптического усилителя на флюорографическую пленку. Аппарат установили на салон автобуса, где был организован рентгеновский кабинет.

Поскольку дистанционное управление не позволяло выполнять тра­диционную методику рентгенологического исследования, одним из ос­новных методических приемов которой являлась пальпация за экраном, была разработана новая методика, исключающая необходимость пальпации. Новая методика базировалась на нескольких компонентах:

  1. двойного контрастирования с помощью введения в желудок двух контрастных сред – бариевой взвеси и воздуха,
  2. медикаментозной релаксации желудка,
  3. рентгенографии в стандартизованных проекциях.

Для выполнения методики двойного контрастирования понадобилось создание нового контрастного вещества с улучшенными физико-химичес­кими свойствами, прежде всего с более высокой контрастностью.

Традиционное рентгенологическое исследование основано на получении грубого складчатого рельефа слизистой оболочки. Известно, что рельеф слизистой в разных отделах желудка различен. В теле желудка он представлен анатомически сформированными складками. Продольные складки соединены короткими поперечными, в результате получается своеобразная сеть с углублениями лакунами, которые предназначены для увеличения секреторной поверхности слизистой и более активного пищеварения. В антральном отделе рельеф сглажен, здесь анатомически преформированных складок нет. Они образуются вследствие сокращений собственной мускулатуры желудка. В разные фазы двигательной актив­ности рельеф слизистой выходного отдела желудка меняется, в момент перистальтики складки продольные, после каждого выброса очередной порции содержимого препилорический отдел укорачивается, в этот мо­мент складки выстраиваются в поперечном направлении и становятся извитыми, в промежутках между перистальтическими волнами наступает фаза расслабления желудка, в этот момент складки полностью сглаживаются. При использовании традиционной методики рентгенологического исследования пользуются различными манипуляциями для искусственного формирования складчатого рельефа, в частности, поднятием большой кривизны желудка пальпирующей рукой. При этом искусственно формируются продольные складки, которые служат фоном для выявления различных патологических образований.

Однако оценка состояния складчатого рельефа позволяет выявлять только крупные образования. Поэтому исследование рельефа дополняет­ся методикой полутугого и тугого заполнения желудка. При этом во время компрессии тубусом удается выявить неровности внутренней по­верхности желудка, обусловленные неравномерным отеком подслизистого слоя или опухолевой инфильтрацией глубоких слоев стенки желудка, а также различные экзофитные образования. Микрорельеф, то есть ареоларный рисунок при использовании этих методических приемов не выяв­ляется. Методика пневморельефа, в основе которой лежит использование традиционной методики в сочетании с раздуванием желудка, оказывается более или менее эффективной только при исследовании верхнего отдела желудка. Когда на фоне расправленного свода желудка выявляются до­полнительные образования как инфильтративного, так и экзофитного характера.

Современная методика двойного контрастирования принципиально отличается от традиционной методики рельефа и пневморельефа. Смысл ее заключается в получении микрорельефа, то есть ареолярного рисунка на фоне сглаженных складок. Сглаживание складок осуществляется за счет медикаментозной релаксации желудка, путем инъекции миорелаксатов, среди них наибольшее распространение получили бускопан и метацин. Однако микрорельеф слизистой с помощью традиционно применяемой в нашей стране контрастной водно-бариевой взвеси полу­чить невозможно – слишком мала контрастность используемой нашими рентгенологами бариевой взвеси.

Современные контрастные взвеси должны отвечать следующим условиям:

  1. высокой контрастностью,<
  2. мелкой дисперсностью,
  3. хорошей адгезивностью,
  4. стабильностью,
  5. низкой вязкостью (текучестью),
  6. приемлемыми органолептическими свойствами.

Традиционно применяемая бариевая взвесь, получаемая путем смешивания фармакопейного порошка сульфата бария с водой, не отвечает ни одному из перечисленных требований. Я не знаю ни одной страны в мире (кроме стран СНГ), где использовалась бы простая водно-барие­вая взвесь без улучшения ее физико-химических свойств.

Низкая концентрация бария во взвеси (в 100 мл воды удается развести всего лишь 80 г сульфата бария), дает изображение низкой контрастности и, следовательно, с малой разрешающей способностью.

По этой причине применяемые в нашей стране рентгенологические исследования пищеварительного тракта отличаются низкой эффектив­ностью. В России ежегодно выполняется около 4 млн. рентгенологических исследований пищеварительного тракта. При существующем положении с контрастными средствами миллионы рублей оказываются выброшен­ными на ветер, а сами исследования оказываются бессмысленными и вредными. Нам не известно ни одной страны в мире, где сегодня применялась бы простая водно-бариевая взвесь, с которой работают наши рентгенологи. Ввиду отсутствия современных высоко эффективных контрастных композиций в лечебных учреждениях страны не может получить широкого применения высокоэффективная методика двойного контрастирования, получившая широкое распространение во всем мире. Это обстоятельство лежит в основе разочарований в рентгенодиагностике заболеваний желудка и неоправданно высокому доверию к эндоскопии.

Причина низкой контрастности обычной водно-бариевой взвеси заключается в том, что при перемешивании бариевого порошка с водой вокруг каждой бариевой частицы образуется оболочка связанной воды, имеющая электрический заряд. Частицы, заряженные одноименно отталкиваются. По этой причине в единице объема контрастной взвеси оказывается недостаточное количество контрастных частиц. Решение этой задачи оказалось довольно простым. Во взвесь стали добавлять так называемые поверхностно активные вещества, которые разрушают оболочку связанной воды, что позволяет увеличить концентрацию бария в несколько раз при сохранении вязкости (текучести) взвеси. Существует множество таких поверхностноактивных веществ. Среди них наиболее распространенным и доступным является цитрат натрия.

Ряд зарубежных фармацевтических фирм (например «Бракко», «Николас») создали промышленные образцы контрастных водно-бариевых композиций, которые в единице объема содержат в 6-7 раз больше сульфата бария, чем те экстемпоральные взвеси, которыми повсеместно пользуются наши рентгенологи. Бариевая взвесь с улучшенными физико-химическим свойствами, покрывая тонкой пленкой внутреннюю поверхность желудка, позволяет выявлять малейшие неровности, покрываемой поверхности. Так, например, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой, затекая в межареолярные щели, она дает изображение ареолярного рисунка нормальной и патологически измененной слизистой оболочки. В норме при двойном контрастировании с использованием высококонтрастной бариевой взвеси слизистая оболочка на рентгенограммах выглядит в виде равномерной тонкой сетки с ячейками диаметром 2-3 мм. Нарушение регулярности этой сетки или локальное сглаживание ареолярного рисунка свидетельствует о патологическом процессе. Настоящая методика двойного контрастирования дает лучшее изображение и более грубых изменений, она позволяет выявлять эрозии, язвы, полипы и различные формы рака.

Многие отечественные рентгенологи пытались использовать контрастные композиции собственного кустарного производства. Однако эти исследования в большинстве своем велись вслепую без должных знаний вопроса и физико-химических оснований. Исследования в основном были направлены на повышение стабильности взвеси. Всех почему-то беспокоила главным образом быстрая оседаемость, быстрое выпадение взвешенных частиц в осадок. Почему-то никого не волновал главный недостаток существующей и создаваемых ими новых контрастных композиций – низкая контрастность, которая является главным условием эффективности рентгенологического исследования. Разработанный Харьковским химико-фармацевтическим институтом «Сульфобар» также обладает низкой контрастностью и не обеспечивает высокой разрешающей способности рентгенологического изображения. Что касается стабильности взвеси, то она достигается сама собою при повышении концентрации бария.

В настоящее время отечественная фирма ВИПС-МЕД из города Фрязино Московской области разработала и наладила производство контрастной водно-бариевой композиции улучшенного качества, названное Бар-ВИПС. Новое контрастное средство содержит бария во взвеси в 3 раза больше по сравнению со взвесью, обычно употребляемой нашими рентгенологами при рентгенологическом исследовании. Бар-ВИПС позволил заметно улучшить качество рентгеновского изображения и повысить тем самым эффективность как обычного рентгенологического исследования, так и методики двойного контрастирования. Но в нашей стране чудес происходят удивительные вещи при попытке внедрить что-нибудь хорошее. Новое контрастное вещество отторгает сама сложившаяся система общественных отношений, общественный менталитет: ни во что не верить, все отвергать, ни кому не доверяя и ничего не проверяя опытом. В конечном счете все возвращается на круге своя к тому непригодному порошку, который выпускается, менделеевским химзаводом [Химический завод им. Карпова]. Как убедить потребителей, то есть лечебные учреждения, что новый препа­рат лучше. Как убедить Аптекоуправления, которые продолжают закупать бариевый порошок у менделеевского завода и навязывают его лечебным учреждениям? Как убедить их, что порошок сульфата бария – это всего-навсего лишь сырье, полуфабрикат, из которого еще предстоит сделать настоящее контрастное средство. Недавно в одном из тендеров Бар-ВИПС конкурировал с порошком сульфата бария менделеевского химзавода. И что бы вы думали? Победил менделеевский полуфабрикат. Сработал простой аргумент – более низкая цена. А цена Бар-ВИПС, кстати сказать, в 3-4 раза дешевле многих импортных контрастных средств для исследования желудка и не намного дороже обычного бариевого порошка. Объяснить этот парадокс можно просто, в тендерную комиссию, как это принято у нас, не привлекли специалистов-рентгенологов, которые являются прямыми потребителями нового контрастного вещества. Все решили бухгалтеры и провизоры из аптекоуправления. Им не дорог престиж рентгено­логии, им не дорога судьба пациентов. Мизерная экономическая выгода победила целесообразность. Вот уж действительно «экономика должна быть экономной» как в рублях, так и в результатах.

Но вернемся к рентгенологическому исследованию. Мы не станем здесь подробно описывать традиционную методику рентгенологического исследования. Напомним лишь кратко, что она складывается из изуче­ния складчатого рельефа слизистой оболочки, методики полутугого заполнения желудка с компрессией и методики тугого заполнения. Эти методики являются основными и обязательными при любом рентгенологи­ческом исследовании желудка и, как правило, используются в едином диагностическом комплексе. Исключение какой-либо методики из общепринятого диагностического комплекса может нанести серьезный ущерб рентгенодиагностике, так как диагностические возможности каждой из методик не дублируют, а дополняют друг друга.

Методика тугого заполнения позволяет оценить положение, форму, размеры, а также состояние краеобразующих отделов желудка. Однако, если патологические изменения локализуются на передней или задней стенке желудка, эта методика оказывается неэффективной.

Для диагностики поражений передней и задней стенки желудка применяются методики изучения складчатого рельефа слизистой оболоч­ки и дозированной компрессии. Суть методики исследования рельефа заключается в моделировании складок слизистой желудка посредством массирующих движений руки рентгенолога. С помощью этой методики оценивается эластичность, калибр и взаимное расположение складок слизистой. Однако возможности методики изучения рельефа ограничены в выявлении поражений, размеры которых меньше толщины складок слизистой оболочки, таких как мелкие полипы, язвы, эрозии и поверхностная карцинома. Эти ограничения восполняются с помощи современной методики двойного контрастирования.

Долгое время под методикой двойного контрастирования понимали любое исследование на основе одновременного использования 2-х контрастных средств – бариевой взвеси и газа. Однако практика показала, что обычная бариевая взвесь при распределении ее тонким слоем не способна обеспечить рентгеноконтрастное покрытие желудка удовлетворительного качества. В подобных случаях изображение различных участков желудка неравноценно – в одних местах оно формируется исключительно за счет газа, в других бариевая взвесь образует скопления, которые способны перекрыть патологические изменения небольших размеров. Отчетливое изображение на основе обычной водно-бариевой взвеси можно получить только при распределении ее толстым слоем. Понятно, что в подобных случаях возможно выявление только значительных по размеру патологических изменений, в силу чего традиционная методика «двойного контрастирования» или точнее методика пневморельефа, обладает низкой информативностью и играет лишь вспомогательную роль, дополняя в некоторых случаях основные методики рентгенологического исследования желудка.

В настоящее время под двойным контрастированием понимают такие условия рентгенологического исследования, при которых газ разглаживает слизистую оболочку, а бариевая взвесь обволакивает всю исследуемую поверхность в виде контрастного, равномерного тонкого слоя. Малая толщина позволяет этой высококонтрастной пленке точно следовать за малейшими неровностями стенки желудка.

Сущность методики двойного контрастирования заключается в получении тонкого высококонтрастного покрытия внутренней поверхности исследуемого органа, стенки которого растянуты газом. Хорошее контрастное покрытие немыслимо без применения специальных высококачественных контрастных веществ.

Требования к контрастному веществу при двойном контрастировании более строгие, чем при обычных традиционных методиках тугого заполнения и изучения макрорельефа слизистой оболочки. Контрастная взвесь для двойного контрастирования должна быть более концентрированной, высокодисперсной, стабильной, устойчивой к флокуляции, с низкой вязкостью и хорошей адгезивностью. Качество визуализации тонких структур определяется оптической плотностью рентгеноконтрастного покрытия на внутренней поверхности исследуемого органа, которое в свою очередь зависит от толщины рентгеноконтрастной пленки и концентрации сульфата бария в суспензии.

Обязательным условием современной методики двойного контрастирования является разглаживание складчатого рельефа. Смысл этого методического приема заключается в том, чтобы создать ровную поверхность слизистой оболочки, на которой будут видны любые патологические образования, сопровождающиеся углублением или возвышением внутренней поверхности желудочной стенки.

Для получения биконтрастного эффекта большое значение имеет объем вводимого в желудок воздуха. Количество нагнетаемого воздуха зависит от размеров желудка, но в основном составляет 300-350 куб. см. Если вводится недостаточное количество воздуха, то остается большое количество извилистых складок, которые маскируют мелкие патологические образования. Избыток же воздуха ведет к чрезмерному растяжению стенок желудка, что снижает контрастность изображения. При этом ригидные участки могут перекрываться пере растянутыми эластичными стенками. При перерастягивании стенок плохо выявляется такой важный симптом, как конвергенция складок. Идеальным следует считать исследование при двух степенях раздувания: когда объем введенного воздуха позволяет проследить складки слизистой на всем протяжении и когда выпрямленные складки обнаруживаются только в теле желудка, то есть методика пневморельефа дополняется настоя­щим двойным контрастированием. При оценке раздувания желудка следует учитывать, что полностью разглаживаются главным образом функционально обусловленные складки. Анатомически преформированные складки, уплощаясь, частично сохраняются даже при больших степенях раздувания. По этой причине в антральном отделе желудка, где анатомически преформированных складок нет, при методически правильном выполненном двойном контрастировании рельеф слизистой полностью сглажен, в то время как в теле желудка, наоборот, полное отсутствие складок часто связано с методическими погрешностями, в первую очередь с чрезмерным растяжением стенок или плохим контрастным покрытием.

Раздувание желудка осуществляется через зонд или с помощью газообразующих смесей. В качестве газообразующих смесей можно использовать питьевую соду (3 г) и лимонную кислоту (2 г). Смесь высыпается на язык и запивается глотком воды. Можно также применять уродан ( 1 чайная ложка).

Использование шипучих смесей требует применения пеногасителей. Для этих целей за рубежом получили широкое распространение силиконовые пеногасители, в частности полиметилсилоксан. Мы применяем для этих целей препарат антифомсилан, содержащийся в контрастном порошке , и этиловый спирт (1 чайная ложка на стакан приготовленной взвеси) .

Стенки желудка имеют сложную пространственную ориентацию. В связи с этим барий отекает в нижележащие участки, перекрывая не только микроструктуру слизистой, но и довольно крупные образования. По этой причине довольно трудно получить двойное контрастирование всех отделов желудка на одной пленке. Для каждого отдела существует своя оптимальная проекция. Мы выделяем 6 стандартизованных проекций для исследования желудка. Ниже описывается ход исследования. Вместе с перечислением последовательно выполняемых операций показано их значение для визуализации конкретной анатомической области.

Перед исследованием больной принимает 30 мл контрастной взвеси, после чего производится раздувание желудка. Сразу же после этого больной укладывается на трохоскоп лицом вниз.

Первая проекция – прямая в горизонтальном положении больного на животе. Предназначена для изучения передней стенки желудка. В целях более равномерного распределения бария и воздуха целесообразно порекомендовать больному подложить руку под участок избыточного скопления бария. В некоторых случаях оказываются полезными глубокие дыхательные движения и опускание головного конца стола.

После снимка больной выпивает еще 100-150 мл бариевой взвеси и через левый бок поворачивается на спину. Для лучшего обмазывания всех стенок желудка целесообразно повернуть больного вокруг продольной оси 2-3 раза. При этом нужно следить за тем, чтобы больной не задерживался на правом боку, так как поступившая в двенадцатиперстную кишку контрастная масса может затруднить исследование желудка.

Вторая проекция – прямая в горизонтальном положении больного на спине. Предназначена для изучения задней стенки дистальной половины тела и антрального отдела желудка, за исключением препилорической области, которая при этом часто перекрывается двенадцатиперстной кишкой. В этой проекции хорошо видна область угла желудка.

Третья проекция – правая косая в положении больного на спине с небольшим поворотом на левый бок. Предназначена для изучения препилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, которая при этом выступает из-за антрального отдела.

Четвертая проекция – левая косая с наклоном штатива под углом 45о. Больной лежит на спине с небольшим поворотом на левый бок. Предназначена для визуализации тела желудка. В этой проекции получает хорошее отображение субкардиальный отдел, а иногда и свод желудка.

Пятая проекция – правая косая в вертикальном положении пациента. Предназначена для изучения овода и эзофагокардиального перехода. Снимок производится в момент продвижения контрастной массы через эзофагокардиальный переход.

Шестая проекция – левая боковая в вертикальной позиции. Предназначена для изучения верхнего отдела желудка. Особенно большое значение она имеет при каскадном перегибе желудка. Снимок также выполняется в момент прохождения контрастного вещества через эзофагокардиальный переход.

Наилучшее качество изображения желудка в условиях двойного контрастирования при рентгенографии пациентов средней толщины в прямой проекции получается при напряжении на трубке 85 кВ, величине анодного тока 300 мА, выдержке не более 0,1 сек.

Затем переходим к изучению дистального отдела желудка в условиях дозированной компрессии. Эта методика является обязательной для исследования луковицы двенадцатиперстной кишки.

Глотка и пищевод исследуются в вертикальном положении пациента в прямой и обеих косых проекциях. Условия двойного контрастирования обеспечиваются благодаря хорошей адгезии высококонтрастной бариевой суспензии к слизистой оболочке глотки и пищевода. Эффект двойного контрастирования пищевода достигается путем быстрого заглатывания 2-3 глотков бариевой взвеси непосредственно друг за другом. При этом каждый последующий глоток приходится на рефракторный период от предыдущего, что приводит к снижению тонуса пищевода и обеспечивает расширение его просвета.

Исследование заканчивается изучением желудка и двенадцатиперс­тной кишки в условиях тугого заполнения бариевой взвесью по тради­ционной методике дополняемой также двойным контрастированием. Луковица двенадцатиперстной кишки изучается с помощью прицельных снимков в вертикальной позиции пациента. Двойное контрастирование луковицы получается в горизонтальном положении пациента, в первой косой позиции. Двойное контрастирование нисходящего колена двенадцатиперстной кишки достигается в положении на животе с небольшим поворотом на правый бок.

Все исследование занимает не более 14-15 минут.

Грамотно выполненная методика двойного контрастирования по разрешающей способности значительно выше общепринятой методики традиционного исследования желудка, направленного на изучение складчато­го рельефа и тугого заполнения. Она позволяет получать изображение нормального ареолярного рисунка слизистой, а также минимальных патологических структур, недоступных выявлению с помощью традиционной методики, таких как различные формы гастрита, доброкачественные эрозии и язвы, полипы и малые формы рака.

Повышение информативности рентгенологического исследования ни в коей мере не означает отказа от гастроскопии. Эти методы в какой-то мере являются конкурирующими, но вместе с тем каждый из них занимает свое место в диагностическом комплексе и имеют свои показания. Мы считаем, что при любом дискомфорте в эпигастральной области непременно должно быть проведено рентгенологическое исследование.

Вместе с тем, следует учитывать, что многие патологические процессы имеют неспецифическую картину как в рентгенологическом, так и в эндоскопическом изображении. Любой на первый взгляд доброкачественный полип при гистологическом исследовании может оказаться полипоидным раком, любой дефект стенки желудка по всем классическим канонам укладывающийся в рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественнои язвы, может оказаться язвенной формой рака, поскольку мы сегодня знаем, что на месте озлокачествленной слизистой может развиться обыкновенная пептическая язва. Вот почему теряют смысл рассуждения о том, что в каждом конкретном случае имеет место – рак о изъязвлением или язва с озлокачествлением. Важным является обеспечение потока больных полным диагностическим комплексом, решающим задачу ранней диагностики злокачественного процесса независимо от его генеза. Следует также учитывать, что эндоскопическое исследование мало эффективно при инфильтративных, интрамурально растущих опухолях. Принимая во внимание непатогномоничность макроморфологических проявлений многих патологических процессов, уточненная нозологическая диагностика возможна только при гистологическом исследованию. Вот почему мы выступаем за комплексность. Любое отклонение от нормы, выявленное при рентгенологическом исследовании должно быть верифицировано с помощью эндоскопии и последующей биопсии. Опыт показывает: что примерно в 10% всех больных, обследованных рентгенологически, имеются какие-то отклонения от нормы, требующие эндоскопической и биоптической верификации. Учитывая, что многие патологические процессы как в рентгенологическом, так и в эндоскопическом изображении имеют непатогномоничную картину, мы считаем, что нельзя при эндоскопии ограничиваться оценкой макроморфологической картины обнаруженных изменений. Эндоскопия в обязательном порядке должна заканчиваться взятием материала для гистологического исследования.

Необходимость эндоскопии диктуется двумя факторами: во-первых, сходством рентгенологической картины при некоторых заболеваниях, а во-вторых, тем, что грубая перестройка слизистой при гастрите или при избыточном развитии слизистой, а также рубцово-язвенная деформация органа могут маскировать минимальные изменения при раке.

Мы выделяем следующие рентгенологические критерии, определяю­щие показания к эндоскопическому исследованию:

  1. Любая первично выявленная язва желудка, особенно у лиц старше 30 лет.
  2. Любой первично выявленный полип желудка.
  3. Выраженный гастрит с очаговым или диффузным отеком слизистой.
  4. Избыточно развитая слизистая желудка.
  5. Деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы также считаем, что контрольные рентгенологические исследования у больных с подобными изменениями должны осуществляться не путем рентгеноло­гического исследования, а с помощью эндоскопии.

В 1960-х гг. методика двойного контрастирования была положена японцами в основу массовых профилактических осмотров. Комплекс используемых методов включал рентгенографию в стандартных проекциях, которую выполняли, кстати сказать, рентгенотехники. После чего врачи рентгенологии осуществляли двойное чтение. Из числа обследованных около 15% подверглись повторному детальному рентгенологическому исследованию методом двойного контрастирования. Из этого числа 25% подверглись эндоскопии (4 из 100 пациентов). Результаты оказались впечатляющими. Только 4% больных раком желудка оказались нерезектабельными. При поражении только слизистой оболочки пятилетняя выживаемость достигла 100%, 10 лет после операции прожили 96% больных. При вовлечении в процесс подслизистой пятилетняя выживаемость составила 97,7%. 10 лет прожили 93%.