Фармакологический указатель — «Контрастные средства, в том числе рентгеноконтрастные средства»

В настоящее время для диагностики различных заболеваний внутренних органов используют рентгеновские лучи, явления магнитного резонанса и ультразвук. Возможности любого из этих видов диагностики многократно увеличиваются при использовании контрастных средств, которые можно разделить на 3 группы:

1. рентгеноконтрастные средства (РКС);
2. магнитно-резонансные контрастные средства (МРКС);
3. ультразвуковые контрастные средства (УЗКС).

В то время как контрастные средства для магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых исследований находятся в основном на стадии экспериментальных разработок, РКС начали использовать в медицине практически сразу после открытия В. К. Рентгеном Х-лучей в 1895 г.

Согласно классификации П. В. Сергеева, РКС разделяются на две группы: рентгенонегативные, пропускающие рентгеновские лучи, и рентгенопозитивные, задерживающие их. К первой группе относятся диоксид углерода, азот, кислород, ксенон и другие газы, ко второй — йодзамещенные и не содержащие йод вещества.

Рентгенпозитивные препараты имеют более высокую плотность, чем мягкие ткани и кости. Плотность определяется молекулярной массой. Увеличение атомной массы элементов, входящих в состав РКС, приводит к повышению контрастирования внутренних органов. Плотность мягких тканей равна примерно плотности воды (0,92-1,06 г/см³), плотность йода — 4,94 г/см³ и бария — 3,51 г/см³.

В качестве элементов, включаемых в РКС, наиболее приемлемыми оказались йод и барий, хотя изучались и многие другие — висмут, тантал, стронций, бром, фтор и др. Препараты бария (сульфат) уже в течение полувека применяются для контрастирования ЖКТ, их главное достоинство — фармакологическая инертность, однако они неприменимы для контрастирования закрытых полостей или сосудистых образований.

Для целей ангиографии, урографии, холецистографии, лимфографии и других разновидностей этих методов, начиная с 50-х годов, все шире используются органические йодсодержащие РКС.

Органические йодсодержащие РКС разделяют на одно-, двух- и трийодзамещенные препараты. Из однойодзамещенных в настоящее время применяют только этиотраст (миодил, пантопак), двухйодзамещенных — пропилйодон. Наибольшее распространение имеют трийодзамещенные ароматические РКС. Число лекарственных трийодзамещенных РКС — около тысячи, но химических соединений, лежащих в их основе, на два порядка меньше.

Внедренные в медицинскую практику до 1969 г., йодсодержащие органические РКС представляют собой соли, диссоциирующие в водных растворах. Ионный их характер и, следовательно, гиперосмолярность (в 5 раз выше осмотичности крови) обуславливает ряд побочных эффектов: гипотонию, увеличение проницаемости капилляров, болезненность в суставах. Большие перспективы имеют неионные низкоосмотичные РКС. Первым таким препаратом стал метризамид (амипак). Несмотря на более низкую токсичность и лучшую переносимость, неионные РКС из-за высокой стоимости пока не вытеснили полностью ионные РКС.

Таким образом, все трийодзамещенные органические РКС классифицируются следующим образом:

1. Ионные (предназначенные для внутривенной холангиохолецистографии, холеграфии.
   1. Мономерные
      • производные бензойной кислоты (диатризоат, йоталамат, метизоат, йодамид),
      • производные алкановых кислот (йопаноат, йоподат, холестеринпаноат, тиропаноат, йоцетамат, йопроноат, йозуметинат);
   2. Димерные
      • производные ариламиноацетиламинодобензойной кислоты (йоксаглат),
      • производные алкановых кислот (йопаноат, йоподат, холестеринпаноат, тиропаноат, йоцетамат, йопроноат, йозуметинат);

      полиметиленовые димеры трийодбензойной кислоты (йодипамид, йоглюкамид, йодоксамат, йотроксат, йосуламид).

2. Неионные.
   1. Мономерные (метриазид, йопамидол, йоглюнид, йопромид, йогексол).
   2. Димерные (йотрол, йотазул, йодекол).

Кроме того, выделяют алифатические йодсодержащие РКС:

1. монойодстеараты — дуролиопак (применяется для миелографии),
2. дийодстеараты (липиодол, этиодол),
3. йодированные растительные масла.

В настоящее время на основе нетрадиционных химических элементов запатентован ряд новых рентгеноконтрастных препаратов. К их числу относятся ферромагнитные суспензии. С помощью внешнего магнитного поля их можно перемещать в процессе рентгенологического исследования в зону предполагаемых патологических изменений, увеличивая ее «высвечиваемость».

РКС, применяемые для холеграфии и ангиографии, отличаются особенностями фармакокинетики и вводятся либо внутрь, либо внутривенно, либо внутриартериально.

Холецистографические вещества проникают через клеточные мембраны, активно секретируются печенью и диффундируют в желчные протоки. Внутривенные РКС экскретируются печенью в неизмененном виде, пероральные препараты — в конъюгированной с глюкуроновой, серной или желчными кислотами форме. После попадания с желчью в тонкий кишечник они остаются в нем и выводятся с фекалиями. Возможна также вторичная реабсорбция из ЖКТ — энтерогепатическая циркуляция.

Определенная часть пероральных йодсодержащих РКС выделяется из организма с мочой, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследовании больных с патологическими состояниями почек. Внутривенные РКС экскретируются почками обычно в неизмененном виде. Особенностью фармакокинетики ангиоурографических средств является циркуляция в сосудистом русле вне связи с белками и высокая (отчасти поэтому) скорость их экскреции почками (при условии нормального функционирования мочевыделительной системы).

На основании изучения механизмов транспорта РКС, их взаимодействия с белками плазмы, форменными элементами крови, мембранными структурами печени и почек сформулирована теория органотропности РКС, суть которой заключается в существовании для холецистографических РКС транспортных систем в клеточных мембранах, функционирующих по принципу молекулярного «узнавания», а для урографических РКС — специальных механизмов секреции и концентрирования в почечных канальцах.

Выраженные побочные реакции на внутрисосудистое введение РКС возникают в 5-8% случаев, причем около трети требует проведения экстренных реанимационных мероприятий. Несмотря на создание в последние десятилетия новых, менее токсичных РКС, проблема безопасности их использования остается весьма актуальной.

Все побочные явления, вызываемые РКС, разделяют на хемотоксические и атопические (анафилактоидные и аллергические).

Атопические реакции, индуцируемые РКС, обусловлены высвобождением гистамина. Они встречаются достаточно часто и представляют главную опасность при клиническом использовании РКС. Хемотоксические эффекты присутствуют практически всегда и объясняются осмотической активностью РКС (снижением гематокрита, осмотическим диурезом), их взаимодействием с биомакромолекулами и др. Для уменьшения риска развития побочных явлений иногда применяют премедикацию (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, адреномиметики и др.).

Ряд средств используют при магнитно-резонансных и ультразвуковых исследованиях. Например, некоторые гадолиний-содержащие соединения (магневист) способствуют повышению контрастности изображения тканей и очагов патологии во время магнитно-резонансной томографии, микронизированная Д-галактоза (эховист) увеличивает (опосредованно) интенсивность отраженного ЭХО-сигнала при ультразвуковой диагностике.